Πλασμαφαίρεση: Η θεραπεία που απομακρύνει παθογόνους παράγοντες από το αίμα – Ποιες είναι οι ενδείξεις

Η θεραπευτική πλασμαφαίρεση (therapeutic plasma exchange – TPE) είναι μια διαδικασία αφαίρεσης, δηλαδή τεχνική κατά την οποία το αίμα του ασθενούς περνά μέσα από ειδική συσκευή που διαχωρίζει και αφαιρεί το πλάσμα, ενώ τα κυτταρικά στοιχεία (ερυθρά, λευκά, αιμοπετάλια) επιστρέφουν στον οργανισμό. Το αφαιρούμενο πλάσμα αντικαθίσταται με υγρό αντικατάστασης, συνήθως αλβουμίνη 5% ή/και φυσιολογικό ορό, και σε ειδικές περιπτώσεις φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα.

Οι ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Κωνσταντίνος Γιάννακας (αιματολόγος) και Θάνος Δημόπουλος (καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής, Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα», τ. πρύτανης ΕΚΠΑ) αναφέρουν ότι ο στόχος είναι διττός:

• από τη μια η αφαίρεση παθογόνων παραγόντων που κυκλοφορούν στο πλάσμα (π.χ. αυτοαντισώματα, ανοσοσυμπλέγματα, κρυοσφαιρίνες, παθολογικές πρωτεΐνες, τοξίνες και λιπίδια) και
• από την άλλη, σε ορισμένες νόσους, αναπλήρωση παραγόντων μέσω του υγρού αντικατάστασης.

Διαδικασία πλασμαφαίρεσης

• Αγγειακή πρόσβαση: μέσω δύο περιφερικών φλεβικών καθετήρων (ένας αφαίρεσης, ένας επαναχορήγησης) ή (σε ασθενείς με δύσκολα φλεβικά δίκτυα ή ανάγκη πολλαπλών συνεδριών) μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα διπλού αυλού.
• Διαχωρισμός του αίματος: το αίμα οδηγείται στη συσκευή, όπου γίνεται ο διαχωρισμός με φυγοκέντρηση ή μεμβρανική διήθηση. Αντιπηκτική αγωγή με κιτρικά άλατα αποτρέπει την πήξη στο κύκλωμα.
• Όγκος ανταλλαγής: τυπικά ανταλλάσσεται 1 – 1,5 όγκος πλάσματος ανά συνεδρία (περίπου 3–4 λίτρα σε ενήλικα), με διάρκεια συνήθως 1,5 έως 3 ώρες.
• Αριθμός συνεδριών: εξαρτάται από την ένδειξη. Συνήθως 5–7 συνεδρίες, καθημερινά ή ανά δεύτερη ημέρα. Κατά τη διάρκεια της συνεδρίας, ο ασθενής παρακολουθείται συνεχώς ως προς τα ζωτικά σημεία, την ισορροπία υγρών και τα πρώιμα σημεία ανεπιθύμητων ενεργειών.

Ενδείξεις πλασμαφαίρεσης

Οι ενδείξεις κατηγοριοποιούνται διεθνώς και στις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες (2023) καταγράφονται 166 ενδείξεις, ταξινομημένες σε τέσσερις κατηγορίες:

• Κατηγορία I (θεραπεία πρώτης γραμμής),
• II (δεύτερης γραμμής/υποστηρικτική),
• III (βέλτιστος ρόλος μη καθορισμένος, απόφαση εξατομικευμένη) και
• IV (αντενδείκνυται ή αναποτελεσματική).

Στις κατηγορίες I–II περιλαμβάνονται ενδεικτικά:

• Αιματολογικά νοσήματα: θρομβωτική θρομβοκυτταραιμική πορφύρα (TTP) — θεραπεία πρώτης γραμμής, όπου η ανταλλαγή αφαιρεί τα αυτοαντισώματα κατά της ADAMTS13 και αναπληρώνει το ελλιπές ένζυμο καθώς και σύνδρομο υπεργλοιότητας (π.χ. σε μακροσφαιριναιμία Waldenström, μυέλωμα), σύνδρομο Goodpasture, δρεπανοκυτταρική νόσος (οξέα σύνδρομα).
• Νευρολογικά νοσήματα: μυασθένεια gravis (κρίση και προεγχειρητική προετοιμασία), σύνδρομο Guillain-Barré, μία από τις δύο αποδεδειγμένα αποτελεσματικές θεραπείες μαζί με την IVIG, χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (CIDP), οξείες υποτροπές σκλήρυνσης κατά πλάκας άνευ ανταπόκρισης σε κορτικοστεροειδή.
• Νεφρολογικά / αγγειιτιδικά: ταχέως προϊούσα σπειραματονεφρίτιδα με αντισώματα ANCA, άτυπο αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο (επιλεγμένα).
• Μεταμοσχεύσεις: απώθηση με αντίσωμα (AMR) και απευαισθητοποίηση πριν από μεταμόσχευση με ασυμβατότητα ABO ή υψηλά αντισώματα HLA.
• Λοιπά: οξεία ηπατική ανεπάρκεια (ως γέφυρα προς μεταμόσχευση), οικογενής υπερχοληστερολαιμία, υπερτριγλυκεριδαιμική παγκρεατίτιδα

Υπό ποιες συνθήκες ασφαλείας πρέπει να γίνεται;

Η πλασμαφαίρεση θεωρείται γενικά ασφαλής διαδικασία, αλλά απαιτεί αυστηρές προϋποθέσεις:

• Οργανωμένη μονάδα αφαίρεσης ή αιμοδοσίας με εξειδικευμένο προσωπικό, κατάλληλο εξοπλισμό και πρωτόκολλα αντιμετώπισης επιπλοκών.
• Προεγχειρητικός έλεγχος: πλήρης αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος (αιματοκρίτης, αιμοπετάλια, ηλεκτρολύτες — ιδίως ασβέστιο, λόγω κιτρικών), πηκτικοί έλεγχοι, αξιολόγηση αγγειακής πρόσβασης και καρδιοαναπνευστικής κατάστασης.
• Συνεχής παρακολούθηση κατά τη συνεδρία: αρτηριακή πίεση, καρδιακός ρυθμός, οξυγόνο, ισοζύγιο υγρών.
• Στείρα τεχνική και ορθή διαχείριση του κεντρικού καθετήρα για αποφυγή λοιμώξεων και θρομβώσεων.
• Ενήμερη συγκατάθεση του ασθενούς.

Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι:

• Παροδικές: αντίδραση στα κιτρικά (μυρμηγκιάσματα, μυϊκές κράμπες, υποασβεστιαιμία), πτώση αρτηριακής πίεσης, κόπωση μετά τη συνεδρία, αιμάτωμα στο σημείο παρακέντησης.
• Σπανιότερες αλλά σοβαρότερες: αλλεργικές/αναφυλακτικές αντιδράσεις (ιδίως με χρήση πλάσματος), λοίμωξη καθετήρα, αιμορραγία, αρρυθμίες.

Σημειώνεται ότι μετά από κάθε συνεδρία αφαιρούνται και παράγοντες πήξης και ανοσοσφαιρίνες, γεγονός που επιβάλλει προσοχή σε αιμορραγικό κίνδυνο και κίνδυνο λοιμώξεων.

Γιατί παραμένει αναντικατάστατη;

Παρά την έκρηξη των στοχευμένων βιολογικών θεραπειών, η πλασμαφαίρεση διατηρεί μοναδικό ρόλο: δρα άμεσα, αφαιρώντας παθογόνες ουσίες από την κυκλοφορία μέσα σε ώρες, κάτι καθοριστικό σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης όπως η TTP, η μυασθενική κρίση και το σύνδρομο υπεργλοιότητας. Η συστηματική ενσωμάτωσή της στις διεθνείς οδηγίες και η συνεχής ενημέρωση των ενδείξεών της την καθιστούν θεμέλιο της σύγχρονης μεταγγισιοθεραπείας και της κλινικής ανοσολογίας.

Πηγές

• ASFA Guidelines 2023 – Connelly-Smith et al., Journal of Clinical Apheresis (PubMed)
• Pathology Outlines – ASFA Guidelines Overview
• Strasser et al. 2023 – Principles of Therapeutic Apheresis in Neurological Disease (PMC)
• Clark WF 2019 – Introduction to Therapeutic Plasma Exchange (Transfusion and Apheresis Science)
• Cleveland Clinic – Plasmapheresis (Plasma Exchange)
• Afzali M. 2020 – Complications of Therapeutic Plasma Exchange (PMC)
• Grifols – Plasmapheresis: Functions and Benefits in Medicine