Β-θαλασσαμία: Τι ρόλο παίζει η κληρονομικότητα – Πως αντιμετωπίζεται

Της Ευθυμίας Βλαχάκη*

Η β-θαλασσαιμία ή β-μεσογειακή αναιμία είναι μία από τις συχνότερες κληρονομικές ποσοτικές διαταραχές της αιμοσφαιρίνης του ενήλικα (HbΑ). Κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Αυτό σημαίνει ότι αν και οι δύο γονείς είναι φορείς της νόσου, τότε σε κάθε κύηση υπάρχει 25% πιθανότητα να γεννηθεί παιδί που πάσχει από β-θαλασσαιμία.

Η β-θαλασσαιμία εμφανίζεται συχνότερα στις χώρες γύρω από τη Μεσόγειο θάλασσα, στη Ν. Ασία και Μέση Ανατολή. Σήμερα αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα λόγω της μετανάστευσης του πληθυσμού. Παρόλο που έχουν αναπτυχθεί προγράμματα πρόληψης της νόσου, αυτά υπολείπονται στις μη αναπτυγμένες χώρες.

Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο γεννιούνται περισσότερα από 40.000 νεογνά με β-θαλασσαιμία. Στην Ελλάδα, η συχνότητα των ετεροζυγωτών κυμαίνεται κατά περιοχή από 2% έως 11%.

300 μεταλλάξεις

Η αιμοσφαιρίνη είναι μια πρωτεΐνη μέσα στα ερυθροκύτταρα. Έχει ως αποστολή τη μεταφορά του οξυγόνου από τους πνεύμονες προς τους ιστούς και τη μεταφορά του διοξειδίου του άνθρακα από τους ιστούς προς τους πνεύμονες. Η αιμοσφαιρίνη του ενήλικα αποτελείται από 2 α-αλυσίδες και 2 β-αλυσίδες [HbA(α2β2)].

Όταν για κάποιο λόγο δεν παράγονται οι β-αλυσίδες, η συνέπεια είναι η β-θαλασσαιμία. Αντίστοιχα, όταν δεν παράγονται οι α-αλυσίδες, προκύπτει η α-θαλασσαιμία. Αυτό συνήθως προκαλείται λόγω μιας μετάλλαξης στο γονίδιο που είναι υπεύθυνο για την παραγωγή της αλυσίδας.

Στη β-θαλασσαιμία έχουν περιγραφεί περισσότερες από 300 μεταλλάξεις. Οι περισσότερες είναι σημειακές μεταλλάξεις που επηρεάζουν την δομή του β-γονιδίου της σφαιρίνης. Εξαιτίας λοιπόν της απουσίας ή της μειωμένης σύνθεσης των β αλυσίδων, οι α αλυσίδες που παράγονται κανονικά και είναι σε περίσσεια καθιζάνουν στο πρωτόπλασμα των πρόδρομων κύτταρων της ερυθράς σειράς, δημιουργούν ενδοκυττάρια έγκλειστα που επιδρούν στην ωρίμανση των ερυθροβλαστών και των ερυθροκυττάρων και έχουν ως συνέπεια την ενδομυελική καταστροφή τους.

Όσα από τα ερυθροκύτταρα κατορθώσουν να ωριμάσουν, εισέρχονται στην κυκλοφορία και καταστρέφονται πρόωρα στον σπλήνα. Έτσι η αναιμία των ασθενών με β-θαλασσαιμία οφείλεται σε δύο μηχανισμούς:

• Την μη αποδοτική ερυθροποίηση
• Την αιμόλυση

Η ταξινόμηση

Με βάση τη βαρύτητα του κλινικού φαινοτύπου διακρίνουμε։

• Την μείζονα β-θαλασσαιμία (ή νόσος του Cooley). Κατ’ αυτήν, υπάρχει παντελής έλλειψη των β αλυσίδων (β0)  ή παράγονται σε πολύ μικρή ποσότητα (β+). Τα συμπτώματα της αναιμίας εκδηλώνονται από τον πρώτο χρόνο της ζωής.
• Την ενδιάμεση β-θαλασσαιμία (β+ ή β++). Είναι νόσος ενδιάμεσης βαρύτητας
• Την ελάσσονα β-θαλασσαιμία (ετερόζυγος φορέας ή στίγμα της β-θαλασσαιμίας). Κατ’ αυτήν, τα άτομα είναι ασυμπτωματικά. Έχουν κληρονομήσει μόνο ένα παθολογικό γονίδιο με μειωμένη παραγωγή β-αλυσίδων.

Τα τελευταία χρόνια  χρησιμοποιείται μια πιο απλουστευμένη ταξινόμηση της νόσου, βάσει των αναγκών σε μεταγγίσεις ερυθρών. Έτσι, οι ασθενείς θεωρείται ότι έχουν:

• Μεταγγισιοεξαρτώμενη θαλασσαιμία (TDT, transfusion-dependent thalassemia)
• Μη μεταγγισιοεξαρτώμενη θαλασσαιμία (NTDT, non transfusion-dependent thalassemia)

Οι ασθενείς με TDT χρειάζονται για την επιβίωσή τους συστηματικές μεταγγίσεις, οι οποίες συνήθως αρχίζουν πριν από την ηλικία των 2 ετών.  Οι ασθενείς με NTDT μπορεί να χρειαστούν σποραδικές μεταγγίσεις ή μεταγγίσεις για περιορισμένο χρονικό διάστημα όπως:

• Κατά την ανάπτυξη
• Στην εγκυμοσύνη
• Σε περίπτωση λοίμωξης
• Κατά τις εγχειρήσεις

Η αντιμετώπιση

Η εφαρμογή των συστηματικών ασφαλών μεταγγίσεων και η αποσιδήρωση αποτελούν την κλασσική συμπτωματική αγωγή. Η μεταμόσχευση των αιμοποιητικών κυττάρων είναι μία οριστική θεραπευτική επιλογή, για ορισμένους όμως ασθενείς.

Η καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας της νόσου τα τελευταία χρόνια, οδηγεί τους ερευνητές στην ανακάλυψη νέων θεραπευτικών επιλογών με στόχο τον περιορισμό των μεταγγίσεων.

Τον Ιούνιο του 2019, η Επιτροπή Ιατρικών Προϊόντων για Ανθρώπινη Χρήση (CHMP) της Ευρωπαϊκής Επιτροπής Φαρμάκων  (European Medicines Agency, EMA) ενέκρινε την άδεια κυκλοφορίας της πρώτης γονιδιακής θεραπείας (αυτόλογα CD34+ κύτταρα που κωδικοποιούν το γονίδιο της bA-T87Q-σφαιρίνης) που προορίζεται για μεταγγισιοεξαρτώμενους ασθενείς με β-θαλασσαιμία, ηλικίας άνω των 12 ετών.

Το Νοέμβριο του 2019, μετά από τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα της κλινικής μελέτης φάσης ΙΙΙA που αφορά το luspartecept (BELIEVE, NCT02604433) και δείχνουν σημαντική μείωση για την ανάγκη μεταγγίσεων, ο αμερικανικός οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ενέκρινε το luspartecept ως την πρώτη φαρμακευτική θεραπεία για τη θαλασσαιμία.

Άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις περιλαμβάνουν την φαρμακολογική ή την γενετική επαγωγή της παραγωγής της γ-σφαιρίνης μέσω παρέμβασης στο μονοπάτι BCL11A και άλλων γενετικών χειρισμών.

Σήμερα λοιπόν η β-θαλασσαιμία από μια βαριά θανατηφόρο νόσο έχει μετατραπεί σε χρόνια νόσο, με προσδόκιμο επιβίωσης πάνω από τα πενήντα έτη. Νέες θεραπείες είναι υπό εξέλιξη με στόχο τον περιορισμό των μεταγγίσεων και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Παρόλα αυτά, συστήνεται αυστηρή τήρηση των προγραμμάτων πρόληψης για τον περιορισμό των γεννήσεων.

Η Ευθυμία Βλαχάκη είναι Επίκουρη Καθηγήτρια Αιματολογίας-Αιμοσφαιρινοπαθειών, ΑΠΘ, Μονάδα Μεσογειακής Αναιμίας Ενηλίκων, Β’ Παθολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη