«Χειρουργείο» χωρίς νυστέρι: Η θεραπεία με ηχητικά κύματα που μπορεί να αλλάξει τη μάχη κατά του καρκίνου

Για περισσότερο από έναν αιώνα, η χειρουργική αφαίρεση αποτελούσε τη βασική θεραπευτική επιλογή για τους περισσότερους συμπαγείς όγκους. Ακόμη και σήμερα, παρά την εντυπωσιακή πρόοδο της ογκολογίας, εκατομμύρια ασθενείς σε όλο τον κόσμο οδηγούνται στο χειρουργείο με την ελπίδα ότι η πλήρης αφαίρεση του όγκου θα τους χαρίσει περισσότερο χρόνο ζωής.

Τα τελευταία χρόνια, όμως, η επιστήμη άρχισε να αμφισβητεί ακόμη και αυτή τη θεμελιώδη παραδοχή. Και αν ο όγκος μπορούσε να καταστραφεί χωρίς νυστέρι;

• Χωρίς τομές.
• Χωρίς να εισαχθεί ούτε μία βελόνα στο σώμα.
• Χωρίς να καεί ο ιστός με υψηλές θερμοκρασίες.

Αυτό ακριβώς επιχειρεί να κάνει η ιστοτριψία (Histotripsy), μια τεχνολογία που πολλοί ερευνητές χαρακτηρίζουν ως μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις στη θεραπεία των συμπαγών όγκων τις τελευταίες δύο δεκαετίες.

Η μέθοδος δεν βασίζεται σε κάποιο νέο φάρμακο ούτε σε μία ακόμη μορφή ακτινοβολίας. Το «όπλο» της είναι κάτι που χρησιμοποιείται εδώ και δεκαετίες στην Ιατρική: οι υπέρηχοι. Μόνο που αυτή τη φορά δεν χρησιμοποιούνται για να απεικονίσουν το εσωτερικό του σώματος, αλλά για να καταστρέψουν με εξαιρετική ακρίβεια τον ίδιο τον όγκο.

Η απόφαση του FDA που άλλαξε τα δεδομένα

Τον Οκτώβριο του 2023 η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) ανακοίνωσε την πρώτη έγκριση μιας συσκευής ιστοτριψίας για τη θεραπεία επιλεγμένων όγκων του ήπατος.

Πρόκειται για το Edison Histotripsy System, που ανέπτυξε η αμερικανική εταιρεία HistoSonics, αξιοποιώντας τεχνολογία η οποία γεννήθηκε μέσα από περισσότερα από είκοσι χρόνια έρευνας στο Πανεπιστήμιο του Μίσιγκαν.

Η έγκριση αφορά τη μη επεμβατική καταστροφή ηπατικών όγκων, πρωτοπαθών ή μεταστατικών, σε ασθενείς που πληρούν συγκεκριμένα κλινικά κριτήρια. Δεν σημαίνει ότι η ιστοτριψία αντικαθιστά το χειρουργείο ή αποτελεί θεραπεία για όλους τους τύπους καρκίνου. Αντίθετα, οι ειδικοί τονίζουν ότι πρόκειται για μία ακόμη θεραπευτική επιλογή, η οποία μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα πολύτιμη σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Ο ίδιος ο FDA, στην ανακοίνωσή του, υπογράμμισε ότι η έγκριση βασίστηκε σε κλινικά δεδομένα που τεκμηριώνουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της τεχνολογίας για την τοπική καταστροφή των όγκων, χωρίς όμως να αξιολογεί ακόμη τη μακροχρόνια επίδρασή της στη συνολική επιβίωση των ασθενών.

Η διατύπωση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική, γιατί δείχνει και τη φιλοσοφία με την οποία οι ρυθμιστικές αρχές αντιμετωπίζουν τις καινοτόμες τεχνολογίες: η ασφάλεια και η τεχνική αποτελεσματικότητα αποδεικνύονται πρώτες, ενώ η επίδραση στη μακροχρόνια πορεία της νόσου συνεχίζει να παρακολουθείται μέσα από νέες μελέτες.

Η ιδέα γεννήθηκε πριν από περισσότερα από είκοσι χρόνια

Παρότι η ιστοτριψία έγινε γνωστή στο ευρύ κοινό μόλις τα τελευταία χρόνια, η ιστορία της ξεκινά πολύ νωρίτερα. Στις αρχές της δεκαετίας του 2000, ερευνητές του University of Michigan αναζητούσαν έναν τρόπο να χρησιμοποιήσουν τους υπερήχους όχι για να θερμαίνουν τους ιστούς (όπως συμβαίνει σε άλλες τεχνολογίες εστιασμένων υπερήχων) αλλά για να προκαλούν καθαρά μηχανική καταστροφή των κυττάρων.

Επικεφαλής της προσπάθειας ήταν ο καθηγητής Charles Cain, ένας από τους πρωτοπόρους της βιοϊατρικής μηχανικής στις Ηνωμένες Πολιτείες, ο οποίος υποστήριζε ότι ο ήχος μπορεί να μετατραπεί σε ένα εξαιρετικά ακριβές «χειρουργικό εργαλείο», χωρίς να απαιτείται καμία φυσική επαφή με τον ασθενή. Η ιδέα θεωρήθηκε αρχικά εξαιρετικά φιλόδοξη.

Χρειάστηκαν περισσότερα από είκοσι χρόνια πειραματικής έρευνας, ανάπτυξης λογισμικού, βελτίωσης της απεικόνισης σε πραγματικό χρόνο και κλινικών δοκιμών μέχρι η τεχνολογία να φτάσει στο σημείο όπου βρίσκεται σήμερα.

Δεν καίει τον όγκο – τον διαλύει

Το πιο εντυπωσιακό στοιχείο της ιστοτριψίας είναι ότι λειτουργεί με έναν τελείως διαφορετικό μηχανισμό από τις περισσότερες γνωστές θεραπείες. Στη θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες ή μικροκύματα, οι ιστοί θερμαίνονται σε πολύ υψηλές θερμοκρασίες ώστε να νεκρωθούν.

Η ιστοτριψία δεν χρησιμοποιεί καθόλου θερμότητα. Οι υπέρηχοι συγκεντρώνονται σε ένα σημείο του όγκου, όπου δημιουργούν μέσα σε χιλιοστά του δευτερολέπτου εκατομμύρια μικροσκοπικές φυσαλίδες αερίου. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται ακουστική σπηλαίωση (acoustic cavitation).

Οι φυσαλίδες σχηματίζονται και καταρρέουν σχεδόν ακαριαία, απελευθερώνοντας τεράστια μηχανική ενέργεια που διαλύει τα κύτταρα του όγκου, μετατρέποντάς τα ουσιαστικά σε ένα λεπτό κυτταρικό υπόλειμμα, το οποίο στη συνέχεια απομακρύνεται φυσιολογικά από τον οργανισμό.

Όπως εξηγούν οι ερευνητές του Πανεπιστημίου του Μίσιγκαν, επειδή η διαδικασία είναι μηχανική και όχι θερμική, μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος βλάβης σε γειτονικά αγγεία ή άλλες ευαίσθητες ανατομικές δομές.

Αυτό αποτελεί ένα από τα μεγαλύτερα πλεονεκτήματα της μεθόδου και τον βασικό λόγο για τον οποίο πολλοί ειδικοί θεωρούν ότι μπορεί να ανοίξει τον δρόμο για θεραπείες σε ιδιαίτερα δύσκολες ανατομικές περιοχές.

5 πράγματα που πρέπει να γνωρίζετε για την ιστοτριψία:

• Δεν απαιτεί χειρουργική τομή.
• Δεν χρησιμοποιεί θερμότητα ή ακτινοβολία.
• Καταστρέφει τον όγκο μέσω μηχανικής διάσπασης των κυττάρων.
• Η πρώτη εγκεκριμένη ένδειξη αφορά επιλεγμένους όγκους του ήπατος.
• Ερευνητές εξετάζουν ήδη την εφαρμογή της σε νεφρό, πάγκρεας, προστάτη και άλλους συμπαγείς όγκους.

Η μελέτη που έπεισε τον FDA

Καμία νέα θεραπευτική τεχνολογία δεν μπορεί να φτάσει στους ασθενείς χωρίς ισχυρά επιστημονικά δεδομένα. Για την ιστοτριψία, το σημείο καμπής ήταν η πολυκεντρική κλινική μελέτη #HOPE4LIVER, στην οποία συμμετείχαν ερευνητικά κέντρα από τις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη.

Η μελέτη δημοσιεύθηκε στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό Radiology, της Radiological Society of North America (RSNA), και αποτέλεσε τη βασική τεκμηρίωση πάνω στην οποία στηρίχθηκε η έγκριση του FDA. Στη δοκιμή συμμετείχαν ασθενείς με πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος αλλά και με μεταστατικούς όγκους που είχαν εξαπλωθεί στο ήπαρ από άλλες μορφές καρκίνου, όπως του παχέος εντέρου.

Οι ερευνητές είχαν θέσει έναν σαφή στόχο: να αποδείξουν ότι η ιστοτριψία μπορεί να καταστρέψει με ακρίβεια τον προγραμματισμένο όγκο, χωρίς να προκαλέσει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Τα αποτελέσματα ξεπέρασαν τις προσδοκίες

Η θεραπεία πέτυχε τον προκαθορισμένο στόχο τεχνικής επιτυχίας στο 95,5% των ασθενών, ενώ οι σοβαρές επιπλοκές ήταν εξαιρετικά περιορισμένες. Επιπλέον, τα νεότερα δεδομένα παρακολούθησης ενός έτους έδειξαν τοπικό έλεγχο του όγκου σε περίπου 90% των θεραπευμένων βλαβών, γεγονός που ενίσχυσε ακόμη περισσότερο την αισιοδοξία της επιστημονικής κοινότητας.

Οι αριθμοί αυτοί δεν σημαίνουν ότι ο καρκίνος θεραπεύεται οριστικά ούτε ότι η ιστοτριψία αντικαθιστά όλες τις άλλες θεραπείες. Δείχνουν, όμως, ότι πρόκειται για μια τεχνολογία με υψηλή ακρίβεια και ιδιαίτερα ενθαρρυντική ασφάλεια, στοιχεία που αποτελούν το πρώτο και πιο δύσκολο βήμα για κάθε νέα θεραπευτική μέθοδο.

«Αυτό είναι μόνο η αρχή»

Οι ίδιοι οι επιστήμονες αποφεύγουν τις υπερβολές. Ο καθηγητής Zhen Xu, ένας από τους δημιουργούς της ιστοτριψίας στο University of Michigan, έχει τονίσει ότι η τεχνολογία αναπτύχθηκε με στόχο να προσφέρει μια πραγματικά μη επεμβατική εναλλακτική για ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση ή άλλες τοπικές θεραπείες.

Όπως έχει δηλώσει, η ιστοτριψία «αποτελεί το αποτέλεσμα δεκαετιών έρευνας» και η πρώτη έγκριση του FDA δεν είναι το τέλος της διαδρομής αλλά η αρχή μιας νέας εποχής, κατά την οποία η τεχνολογία θα αξιολογηθεί σε ολοένα και περισσότερες μορφές καρκίνου.

Στο ίδιο μήκος κύματος κινήθηκε και ο Mike Blue, πρόεδρος και διευθύνων σύμβουλος της HistoSonics, ο οποίος χαρακτήρισε την έγκριση «ιστορική στιγμή για την αντικαρκινική θεραπεία», υπογραμμίζοντας ότι για πρώτη φορά οι γιατροί έχουν στη διάθεσή τους μια τεχνολογία που μπορεί να καταστρέψει στοχευμένα έναν όγκο χωρίς να εισέλθει στο σώμα ούτε ένα χειρουργικό εργαλείο.

Γιατί οι ογκολόγοι παρακολουθούν με τόσο μεγάλο ενδιαφέρον τις εξελίξεις

Στην ογκολογία, κάθε νέα θεραπεία συγκρίνεται πάντα με τις ήδη υπάρχουσες επιλογές. Σήμερα, για έναν ασθενή με όγκο στο ήπαρ, οι θεραπευτικές δυνατότητες μπορεί να περιλαμβάνουν χειρουργική εκτομή, θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες ή μικροκύματα, χημειοεμβολισμό, ακτινοθεραπεία ή συστηματική φαρμακευτική αγωγή. Καθεμία από αυτές τις προσεγγίσεις έχει σαφή πλεονεκτήματα, αλλά και περιορισμούς.

Για παράδειγμα, η θερμοκαυτηρίαση μπορεί να είναι λιγότερο αποτελεσματική όταν ο όγκος βρίσκεται πολύ κοντά σε μεγάλα αιμοφόρα αγγεία, καθώς η συνεχής ροή του αίματος απομακρύνει τη θερμότητα, μειώνοντας την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Το φαινόμενο αυτό είναι γνωστό ως heat sink effect.

Η ιστοτριψία, επειδή δεν χρησιμοποιεί θερμότητα αλλά μηχανική ενέργεια, φαίνεται να μην επηρεάζεται στον ίδιο βαθμό από αυτόν τον περιορισμό. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που πολλοί επεμβατικοί ακτινολόγοι θεωρούν ότι μπορεί να αποτελέσει πολύτιμη επιλογή για όγκους που μέχρι σήμερα ήταν ιδιαίτερα δύσκολο να αντιμετωπιστούν.

Μπορεί να «ξυπνά» και το ανοσοποιητικό σύστημα

Ίσως το πιο συναρπαστικό κομμάτι της ιστοτριψίας να μην είναι η ίδια η καταστροφή του όγκου. Είναι αυτό που ενδέχεται να συμβαίνει μετά. Τα τελευταία χρόνια, εργαστηριακές και προκλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι όταν τα καρκινικά κύτταρα διασπώνται μηχανικά, απελευθερώνουν μεγάλο αριθμό πρωτεϊνών και αντιγόνων, τα οποία μπορεί να λειτουργήσουν σαν «σήμα κινδύνου» για το ανοσοποιητικό σύστημα.

• Με απλά λόγια, ο οργανισμός ενδέχεται να αρχίσει να αναγνωρίζει καλύτερα τα καρκινικά κύτταρα και να επιτίθεται ακόμη και σε εστίες που δεν έχουν δεχθεί απευθείας θεραπεία.
• Το φαινόμενο αυτό είναι γνωστό ως abscopal effect και αποτελεί σήμερα ένα από τα πιο «καυτά» πεδία έρευνας στην ανοσοογκολογία.

Αν επιβεβαιωθεί σε μεγάλες κλινικές μελέτες, θα μπορούσε να ανοίξει τον δρόμο για συνδυασμό της ιστοτριψίας με ανοσοθεραπείες, δημιουργώντας ένα εντελώς νέο θεραπευτικό μοντέλο. Οι επιστήμονες, πάντως, εμφανίζονται ιδιαίτερα προσεκτικοί. Μέχρι στιγμής, τα δεδομένα προέρχονται κυρίως από προκλινικές και πρώιμες κλινικές μελέτες και δεν υπάρχουν ακόμη αποδείξεις ότι το φαινόμενο αυτό μεταφράζεται σε καλύτερη συνολική επιβίωση των ασθενών.

Από το ήπαρ… στον νεφρό και πέρα από αυτόν

Η έγκριση του FDA αφορά σήμερα αποκλειστικά συγκεκριμένους όγκους του ήπατος. Η επιστημονική κοινότητα, όμως, βλέπει πολύ πιο μακριά.

Ήδη βρίσκονται σε εξέλιξη κλινικές δοκιμές για την εφαρμογή της ιστοτριψίας στον καρκίνο του νεφρού, ενώ ερευνητικά πρωτόκολλα εξετάζουν τις δυνατότητές της σε όγκους του παγκρέατος, του προστάτη και άλλων συμπαγών οργάνων.

Οι ειδικοί επισημαίνουν ότι κάθε όργανο παρουσιάζει διαφορετικές τεχνικές προκλήσεις. Η ανατομία, η αιμάτωση, η κινητικότητα των ιστών και η γειτνίαση με ευαίσθητες δομές απαιτούν ξεχωριστή αξιολόγηση πριν η τεχνολογία επεκταθεί σε νέες ενδείξεις.

Παρ’ όλα αυτά, το γεγονός ότι η ιστοτριψία αποτελεί μια «πλατφόρμα» και όχι μια θεραπεία περιορισμένη σε έναν μόνο τύπο καρκίνου εξηγεί γιατί τόσα ερευνητικά κέντρα επενδύουν σήμερα στη μελέτη της.

Ποιοι ασθενείς μπορούν σήμερα να υποβληθούν σε ιστοτριψία;

Παρά τον ενθουσιασμό που έχει προκαλέσει η νέα τεχνολογία, οι ειδικοί διευκρινίζουν ότι η ιστοτριψία δεν είναι κατάλληλη για όλους τους ασθενείς με καρκίνο.

Σήμερα, ο FDA έχει εγκρίνει τη χρήση της για επιλεγμένους ασθενείς με όγκους του ήπατος, είτε πρόκειται για πρωτοπαθή ηπατοκυτταρικό καρκίνο είτε για μεταστατικές εστίες από άλλες μορφές καρκίνου. Η τελική απόφαση λαμβάνεται από διεπιστημονική ομάδα, η οποία αξιολογεί τη θέση του όγκου, το μέγεθός του, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τις υπόλοιπες διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές.

Αυτό σημαίνει ότι η ιστοτριψία δεν αντικαθιστά το χειρουργείο, τη χημειοθεραπεία ή την ανοσοθεραπεία. Αντίθετα, προστίθεται στο θεραπευτικό «οπλοστάσιο» των γιατρών, οι οποίοι μπορούν πλέον να επιλέξουν την πιο κατάλληλη προσέγγιση για κάθε ασθενή.

Θα φτάσει σύντομα και στην Ευρώπη;

Μετά την έγκριση του FDA, το ενδιαφέρον στρέφεται πλέον στην Ευρώπη. Το σύστημα έχει ήδη λάβει σήμανση CE για συγκεκριμένες ενδείξεις, γεγονός που επιτρέπει τη χρήση του σε ευρωπαϊκά κέντρα υπό τις αντίστοιχες κανονιστικές προϋποθέσεις. Παράλληλα, ολοένα και περισσότερα μεγάλα νοσοκομεία συμμετέχουν σε διεθνείς κλινικές μελέτες, ώστε να συγκεντρωθούν περισσότερα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της μεθόδου.

Για την Ελλάδα δεν υπάρχει μέχρι στιγμής επίσημη ανακοίνωση σχετικά με την εγκατάσταση συστήματος ιστοτριψίας. Ωστόσο, Έλληνες ογκολόγοι και επεμβατικοί ακτινολόγοι παρακολουθούν στενά τις εξελίξεις, καθώς πρόκειται για μία από τις πλέον πολλά υποσχόμενες τεχνολογίες της τελευταίας δεκαετίας.

Οι επόμενες προκλήσεις για την έρευνα

Η ιστοτριψία ανοίγει ένα νέο κεφάλαιο στην ογκολογία, όμως οι επιστήμονες ήδη κοιτάζουν το επόμενο βήμα. Μεταξύ των βασικών ερευνητικών στόχων είναι:

• η επέκταση της μεθόδου σε καρκίνους του νεφρού, του παγκρέατος και του προστάτη,
• ο συνδυασμός της με ανοσοθεραπείες για την ενίσχυση της αντικαρκινικής ανοσιακής απόκρισης,
• η αξιολόγηση της επίδρασής της στη συνολική επιβίωση των ασθενών,
• η καλύτερη επιλογή των ασθενών που θα ωφεληθούν περισσότερο,
• και η μείωση του κόστους ώστε η τεχνολογία να γίνει ευρύτερα διαθέσιμη.

Όπως συμβαίνει με κάθε μεγάλη καινοτομία στην Ιατρική, η πραγματική της αξία θα αποδειχθεί μέσα από τα αποτελέσματα των επόμενων ετών.

Q&A – Οι πιο συχνές ερωτήσεις

• Είναι η ιστοτριψία θεραπεία για όλους τους καρκίνους;

Όχι. Σήμερα εφαρμόζεται σε επιλεγμένους όγκους του ήπατος, ενώ διερευνάται η χρήση της και σε άλλους συμπαγείς όγκους.

• Αντικαθιστά το χειρουργείο;

Όχι. Αποτελεί μία επιπλέον θεραπευτική επιλογή και η καταλληλότητά της κρίνεται εξατομικευμένα από τη θεραπευτική ομάδα.

• Χρησιμοποιεί ακτινοβολία;

Όχι. Η ιστοτριψία βασίζεται σε εστιασμένους υπερήχους και όχι σε ιονίζουσα ακτινοβολία.

Είναι επώδυνη;

Η διαδικασία πραγματοποιείται συνήθως υπό γενική αναισθησία ή βαθιά καταστολή, ανάλογα με το θεραπευτικό πρωτόκολλο και το κέντρο όπου εφαρμόζεται.

• Πόσο διαρκεί η θεραπεία;

Η διάρκεια εξαρτάται από το μέγεθος και τον αριθμό των όγκων, αλλά συνήθως ολοκληρώνεται μέσα σε μία συνεδρία.

• Θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί μαζί με ανοσοθεραπεία;

Αυτό αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα πεδία έρευνας σήμερα. Τα πρώιμα δεδομένα είναι ενθαρρυντικά, αλλά απαιτούνται μεγαλύτερες κλινικές μελέτες.

Μια τεχνολογία που αλλάζει τον τρόπο που σκεφτόμαστε τον καρκίνο

Η ιστορία της Ιατρικής είναι γεμάτη από ανακαλύψεις που αρχικά αντιμετωπίστηκαν με σκεπτικισμό και στη συνέχεια άλλαξαν ριζικά την καθημερινή κλινική πράξη.

Η ιστοτριψία δεν έχει φτάσει ακόμη σε αυτό το σημείο. Δεν αποτελεί πανάκεια και δεν υπόσχεται θαύματα. Αντίθετα, οι ίδιοι οι επιστήμονες επιμένουν ότι χρειάζονται περισσότερα δεδομένα, μεγαλύτερες κλινικές μελέτες και πολυετής παρακολούθηση των ασθενών. Και όμως, η σημασία της πρώτης έγκρισης του FDA είναι ιστορική.

Για πρώτη φορά, μια τεχνολογία που χρησιμοποιεί αποκλειστικά τη δύναμη του ήχου εισέρχεται στην καθημερινή ογκολογική πρακτική, προσφέροντας μια νέα θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με όγκους του ήπατος.

Ίσως, σε λίγα χρόνια, η ημέρα που ανακοινώθηκε αυτή η έγκριση να θεωρείται το σημείο εκκίνησης μιας νέας εποχής στη θεραπεία του καρκίνου. Όχι επειδή αντικατέστησε όλες τις γνωστές θεραπείες, αλλά επειδή απέδειξε ότι η τεχνολογία μπορεί να αλλάξει τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζουμε μία από τις πιο δύσκολες ασθένειες της εποχής μας.