Αιματολογικές κακοήθειες στην εγκυμοσύνη: Οι δυσκολίες στη διάγνωση και τη θεραπεία

Το να μάθει ένας άνθρωπος ότι έχει καρκίνο είναι από μόνο του δύσκολο και τον γεμίζει αγωνία. Όταν όμως η διάγνωση γίνεται στην εγκυμοσύνη, η κατάσταση γίνεται ακόμα πιο δύσκολη και τρομακτική.

Οι αιματολογικές κακοήθειες ευτυχώς δεν είναι συχνές στην εγκυμοσύνη. Η ανάπτυξή τους, όμως, εγείρει σημαντικά ζητήματα, καθώς οι έγκυοι δεν μπορούν να κάνουν όλες τις εξετάσεις, ούτε να υποβληθούν σε όλες τις θεραπείες. Ωστόσο είναι πολλά αυτά που μπορεί να γίνουν για να βοηθηθούν.

Όπως αναφέρουν ειδικοί από την Θεραπευτική Κλινική του ΕΚΠΑ, η συχνότητα εμφάνισης αιματολογικών κακοηθειών στη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι 0,02%. Ωστόσο, το ποσοστό αυτό αυξάνεται, όσο αυξάνεται η ηλικία στην οποία οι γυναίκες κυοφορούν.

Πολύ σημαντική για την καλή πρόγνωση είναι η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία. Είναι απαραίτητο να υπάρχει υψηλή κλινική υποψία, καθώς κάποια από τα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν, είναι εύκολο να αποδοθούν και στις φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στο σώμα κατά την εγκυμοσύνη.

Για την αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών είναι απαραίτητη η συνεργασία διεπιστημονικής ομάδας που συμπεριλαμβάνει:

• Έμπειρο αιματολόγο/ογκολόγο
• Μαιευτήρα εξειδικευμένο σε κυήσεις υψηλού κινδύνου
• Νεογνολόγο
• Έμπειρους νοσηλευτές και ψυχολόγους

Παρότι οι κυήσεις αυτές θεωρούνται υψηλού κινδύνου, τόσο για το έμβρυο όσο και για τη μητέρα, είναι εφικτό να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά ο καρκίνος σε σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων και να υπάρξει επιτυχής κύηση.

Οι φαρμακευτικές θεραπείες

Η δυνατότητα χορήγησης φαρμάκων όπως τα κλασσικά χημειοθεραπευτικά σχήματα και οι νεότεροι παράγοντες στην εγκυμοσύνη, εξαρτάται από:

• Τη δυνατότητά τους να περνούν τον πλακούντα
• Τη δόση χορήγησης
• Την εβδομάδα της κύησης

Η χημειοθεραπεία κατά το πρώτο τρίμηνο αυξάνει τη πιθανότητα αυτόματης αποβολής, εμβρυϊκού θανάτου και γενετικών δυσμορφιών.

O κίνδυνος τερατογένεσης είναι μεγαλύτερος κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης, ιδίως στη διάρκεια της οργανογένεσης (από την 2η έως την 8η εβδομάδα). Μειώνεται σημαντικά κατά το 2ο και 3ο τρίμηνο.

Για το λόγο αυτό όταν η διάγνωση γίνει κατά το 1ο τρίμηνο της κύησης συνιστάται ο τερματισμός της. Αντιθέτως, κατά κανόνα μπορεί να χορηγηθεί με σχετική ασφάλεια θεραπεία από το 2ο τρίμηνο και μετά. Παραμένει βέβαια ένας κίνδυνος πρόωρου τοκετού και χαμηλότερου σωματικού βάρους/αργοπορημένης ανάπτυξης για το έμβρυο.

Υπάρχει και η επιλογή να διατηρηθεί η κύηση ακόμα και κατά το 1ο τρίμηνο και να καθυστερήσει η έναρξη χημειοθεραπείας ή να χορηγηθούν κορτικοστεοειδή ως «θεραπεία γέφυρας». Η απόφαση σε κάθε περίπτωση είναι εξατομικευμένη με βάση:

• Το υποκείμενο αιματολογικό νόσημα
• Την επιθετικότητά του
• Το ιατρικό προφίλ της εγκύου
• Τις επιθυμίες της

Υπάρχουν ορισμένες κατηγορίες φαρμάκων που αντενδείκνυνται στην εγκυμοσύν, διότι έχουν γνωστή τερατογόνο δράση. Άλλα μπορούν να χορηγηθούν με σχετική ασφάλεια κατά το 2ο και 3ο τρίμηνο της κύησης. Με βάση τη διάγνωση και τα ενδεδειγμένα θεραπευτικά σχήματα χρειάζεται συχνά να γίνουν τροποποιήσεις.

Διαφορετική είναι και η προσέγγιση όσον αφορά την υποστηρικτική αγωγή κατά τη χορήγηση χημειοθεραπείας καθώς υπάρχουν περιορισμοί. Κατά κανόνα όμως είναι εφικτή:

• Η χορήγηση αντιεμετικών
• Η μετάγγιση αίματος και των παραγώγων του
• Η χορήγηση αυξητικού παράγοντα για την αντιμετώπιση της αιματολογικής τοξικότητας

Η διάγνωση

Όσον αφορά τις διαδικασίες που είναι απαραίτητες για να τεθεί η διάγνωση, μπορεί να γίνουν με ασφάλεια βιοψίες, όπως βιοψία λεμφαδένα και οστεομυελική βιοψία.

Ωστόσο η απεικόνιση για τη σταδιοποίηση της νόσου πρέπει να περιορίζεται σε μαγνητικές τομογραφίες και υπερήχους. Αντιθέτως, πρέπει να αποφεύγονται οι αξονικές τομογραφίες και η χρήση του PET scan.

Το θεραπευτικό πλάνο και οι αποφάσεις λαμβάνονται με βάση:

• Το τρίμηνο της κύησης
• Τις επιθυμίες της γυναίκας όσον αφορά τη διατήρηση της εγκυμοσύνης
• Την επιθετικότητα και σταδιοποίηση του υποκείμενου αιματολογικού νοσήματος
• Την δυνατότητα να καθυστερήσει η έναρξη θεραπείας

Το λέμφωμα Hodgkin

Η πιο συχνή αιματολογική κακοήθεια στην εγκυμοσύνη είναι το λέμφωμα Hodgkin (HL). Η πρόγνωση των εγκύων με τη νόσο είναι εξαιρετική και η μακροχρόνια επιβίωση παρόμοια με αυτή των γυναικών με HL εκτός εγκυμοσύνης.

Σε κάποιες περιπτώσεις η νόσος είναι πολύ περιορισμένη και έτσι μπορεί να αρχίσει η θεραπεία μετά τον τοκετό, ιδίως εάν τεθεί η διάγνωση σε προχωρημένο στάδιο της εγκυμοσύνης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, όμως, είναι απαραίτητη η άμεση έναρξη θεραπείας.

Το καθιερωμένο φαρμακευτικό σχήμα ABVD (δοξορουβικίνη, μπλεομυκίνη, βιμπλαστίνη, ντακαρμπαζίνη) μπορεί να χορηγηθεί με σχετική ασφάλεια από το 2ο τρίμηνο και μετά. Μπορεί επίσης να προσαρμοστεί, εφόσον είναι απαραίτητο, σε ένα πιο εντατικό χημειοθεραπευτικό σχήμα μετά την εγκυμοσύνη.  Η χορήγηση του νεότερου παράγοντας brentuximab vedotin αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη.

Το μη-Hodgkin λέμφωμα

Η δεύτερη πιο συχνή αιματολογική κακοήθεια στην εγκυμοσύνη είναι το non-Hodgkin λέμφωμα (NHL). Η αντιμετώπισή του είναι πιο περίπλοκη λόγω της ετερογένειας των νοσημάτων που εμπίπτουν στην κατηγορία αυτή. Είναι σημαντικό λοιπόν να τυποποιηθεί και να σταδιοποιηθεί το νόσημα με ακρίβεια, ούτως ώστε να γίνει σωστός προγραμματισμός όσον αφορά:

• Το είδος και το χρονικό σημείο χορήγησης της θεραπείας
• Τον τοκετό

Ο πιο συχνός τύπος NHL στην εγκυμοσύνη (56% των περιπτώσεων) είναι το διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα (DLBCL). Λέμφωμα από Τ-λεμφοκύτταρα διαγιγνώσκεται στο περίπου 20% των περιπτώσεων.

Όταν το μη-Hodgkin λέμφωμα είναι χαμηλής κακοήθειας χωρίς συμπτώματα, μία επιλογή είναι να προχωρήσει κανονικά η εγκυμοσύνη και να χορηγηθεί θεραπεία μετά τον τοκετό.

Στα λεμφώματα υψηλής κακοήθειας όπως το DLBCL μπορεί να χορηγηθεί συνδυαστική χημειοθεραπεία από το 2ο τρίμηνο. Το φαρμακευτικό σχήμα R-CHOP (ριτουξιμάβη, κυκλοφωσφαμίδη, δοξορουβικίνη, βινκριστίνη και πρεδνιζόνη) μπορεί να χορηγηθεί μετά την 20η εβδομάδα. Συνήθως προγραμματίζεται ο τοκετός 2-3 εβδομάδες μετά το τελευταίο σχήμα χημειοθεραπείας.

Η ριτουξιμάβη (ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι των Β-λεμφοκυττάρων) περνάει τον πλακούντα και μπορεί να προκαλέσει λευκοπενία στο έμβρυο η οποία είναι όμως αναστρέψιμη. Στόχος είναι όλες οι γυναίκες με NHL να γεννήσουν μετά την 34η εβδομάδα.

Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία

Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία (ΧΜΛ) παρατηρείται περίπου σε 1 στις 100.000 εγκυμοσύνες. Μπορεί να τεθεί η διάγνωση σε τυχαίο αιματολογικό έλεγχο ρουτίνας ή να έχει η γυναίκα συμπτώματα όπως:

• Αδυναμία
• Εφιδρώσεις
• Απώλεια σωματικού βάρους

Τα συμπτώματα αυτά μπορούν να αποδοθούν και στην ίδια την εγκυμοσύνη, με συνέπεια να καθυστερήσει η διάγνωση.

Γενικώς, η θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με ΧΜΛ είναι οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης (TKIs) που έχουν αλλάξει δραματικά την έκβασή τους. Δυστυχώς όμως αυτή η κατηγορία φαρμάκων αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη.

Συχνά σε εγκύους με ΧΜΛ είναι εφικτό να μην αρχίσει θεραπεία παρά μόνο όταν εμφανιστούν συμπτώματα ή οι τιμές των αιμοπεταλίων και των λευκών αιμοσφαιρίων ξεπεράσουν κάποια όρια. Εάν είναι απαραίτητο να δοθεί θεραπεία πριν τον τοκετό, μπορεί να επιλεγούν λευκαφαίρεση ή ιντερφερόνη ως «γέφυρα», έως ότου μπορέσει να γίνει έναρξη των ΤΚΙ. Σημαντικό είναι να χορηγείται και θρομβοπροφύλαξη.

Τα μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα

Μια άλλη κατηγορία νοσημάτων που σε σπάνιες περιπτώσεις εμφανίζονται στην εγκυμοσύνη είναι τα μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα όπως:

• Η αληθής πολυκυτταραιμία (PV)
• Η ιδιοπαθής θρομβοκυττάρωση (ET)

Η ΕΤ είναι το πιο συχνό μυελοϋπερπλαστικό νόσημα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Είναι σημαντικό να εξακριβωθεί εάν πρόκειται για εγκυμοσύνη χαμηλού ή υψηλού κινδύνου:

• Σε εγκυμοσύνη χαμηλού κινδύνου χορηγείται ασπιρίνη και, εάν είναι απαραίτητο, θεραπευτική αφαίμαξη για να διατηρείται ο αιματοκρίτης σε ασφαλή επίπεδα.
• Εάν η εγκυμοσύνη είναι υψηλού κινδύνου χορηγείται θρομβοπροφύλαξη με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και θεραπεία που στοχεύει να μειώσει τον αιματοκρίτη, των αριθμό των λευκών και των αιμοπεταλίων. Μια ασφαλής επιλογή είναι η ιντερφερόνη.

Η οξεία λευχαιμία

Τέλος, η 1 στις 75.000-100.000 εγκυμοσύνες θα επιπλακεί από τη διάγνωση της οξείας λευχαιμίας. Σε τέτοια περίπτωση θα προκύψει μια σειρά από δύσκολα ιατρικά και ηθικά διλλήματα.

Εάν γίνει η διάγνωση της οξείας μυελογενούς λευχαιμίας στο 1ο τρίμηνο, συνιστάται τερματισμός της κύησης και άμεση έναρξη χημειοθεραπείας. Από το 2ο τρίμηνο μπορεί να χορηγηθεί η συνήθης εντατική εισαγωγική χημειοθεραπεία, με κάποιες προσαρμογές στους παράγοντες που θα χορηγηθούν. Εν τούτοις, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καθυστερημένης ανάπτυξης του εμβρύου ή ακόμα και εμβρυϊκού θανάτου.

Στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία προκύπτουν οι ίδιες προκλήσεις και επιπρόσθετα θεραπευτικά ζητήματα, διότι είναι απαραίτητη η χορήγηση χημειοθεραπευτικών που είναι τοξικά για το έμβρυο. Έτσι, πριν την 20η εβδομάδα συνιστάται τερματισμός της κύησης. Μετά την 20η εβδομάδα:

• Χορηγείται κλασσική χημειοθεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
• Προστίθενται οι νεότεροι αναστολείς τυροσινικής κινάσης μετά τον τοκετό.

Συμπερασματικά, οι αιματολογικές κακοήθειες στην εγκυμοσύνη είναι σπάνιες. Σχετίζονται όμως με μια σειρά από κλινικά, κοινωνικά και ηθικά διλλήματα για την ασθενή, την οικογένειά της και τους ιατρούς. Η πρόκληση είναι να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά το υποκείμενο νόσημα της μητέρας χωρίς να τεθεί σε κίνδυνο η ζωή και ασφάλεια του εμβρύου. Είναι απαραίτητο η διαχείριση τέτοιων περιστατικών να γίνεται σε εξιδεικευμένα κέντρα και να υπάρχει συνεργασία ειδικών αιματολόγων/ογκολόγων, μαιευτήρων, νεογνολόγων και νοσηλευτών.

Τα νεότερα δεδομένα για την διάγνωση και αντιμετώπιση των συχνότερων αιματολογικών κακοηθειών στην εγκυμοσύνη ανασκόπησαν ο διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Θάνος Δημόπουλος (καθηγητής Θεραπευτικής-Αιματολογίας-Ογκολογίας), η ιατρός αιματολόγος Δέσποινα Φωτίου, η ιατρός ογκολόγος Μαρία Καπαρέλου και η καθηγήτρια Προληπτικής Ιατρικής & Επιδημιολογίας Θεοδώρα Ψαλτοπούλου

Φωτογραφίες: iStock